國家醫(yī)保局：北京廣州異地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保按當?shù)貥藴蕡箐N

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息稱，全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次突破200萬。

國家醫(yī)保局提示：按政策規(guī)定，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，手工報銷仍執(zhí)行參保地目錄范圍及有關(guān)規(guī)定。同時對于提供跨省就醫(yī)相對集中的北京、廣州兩地高值醫(yī)用耗材(即直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾負擔費用重的醫(yī)用耗材)醫(yī)保支付有關(guān)規(guī)定，在這些地區(qū)就醫(yī)的外省參保人員直接結(jié)算時適用當?shù)匾?guī)定。

據(jù)統(tǒng)計，截至2019年3月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為16230家，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)13580家，國家平臺備案人數(shù)385萬。自2017年1月啟動以來，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算203萬人次，醫(yī)療費用485.4億元，基金支付285.1億元，基金支付比例58.7%。基金支付超過1萬元的76.7萬人次,超過5萬元的10.0萬人次，超過10萬元的1.7萬人次。

2019年3月，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量新增201家;基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)新增195家。當月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算20.5萬人次，環(huán)比增長70.8%;醫(yī)療費用48.7億元，環(huán)比增長79.0%;基金支付28.3億元，環(huán)比增長75.8%，基金支付比例58.0%;日均直接結(jié)算6614人次。職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單日結(jié)算峰值9857人次(3月18日)，當日發(fā)生醫(yī)療費用2.5億元，基金支付1.4億元。

關(guān)于異地直接結(jié)算適用北京、廣州當?shù)氐囊?guī)定如下：

北京市：對單價超過500元的耗材采取個人先行負擔一部分后，再納入報銷范圍按比例報銷的辦法?！蛾P(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險參保人員待遇標準有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)〔2008〕111號)規(guī)定，個人先行負擔比例為30%。《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險人工器官報銷標準有關(guān)問題的通知》(京人社醫(yī)發(fā)〔2010〕170號)規(guī)定，對于人工關(guān)節(jié)、人工晶體、心臟瓣膜、心臟起搏器等人工器官，采取最高支付限額納入報銷范圍的辦法。

廣州市：根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》(穗人社發(fā)﹝2014﹞28號)、《廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于將人工耳蝸納入廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(穗人社發(fā)﹝2018)號)等有關(guān)規(guī)定，廣州市醫(yī)保參保人員進行白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生的人工晶體材料費用，按不高于1800元/個的標準納入統(tǒng)籌基金支付范圍;參保人員住院治療發(fā)生的符合規(guī)定的人工耳蝸費用，按不高于76000元/個的標準納入統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，廣州市暫未對其他高值耗材制定相關(guān)的限價政策或支付標準。